沈先生 探花 弥远外科进展｜甲状腺癌根治术要道时候圭表及评价

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【援用本文】田    文，王    冰. 甲状腺癌根治术要道时候圭表及评价[J]. 中国实用外科杂志，2024，44(1):38-42.

甲状腺癌根治术要道时候圭表及评价田    文，王    冰中国实用外科杂志，2024，44(1):38-42 摘记 

手术是调整甲状腺癌的首选样式。甲状腺手术以时候精确、操作精细为脾气。术前精确会诊并严格把捏手术指征，范例原发灶切除及淋凑趣清扫规模并合理取舍手术入路，深爱神经、甲状旁腺、血管、气管及食管的保护，作念到肿瘤根治与功能保护并重。实施甲状腺癌根治术需幸免及积极处理术后并发症。应深爱甲状腺癌的首次手术调整，树立培训轨制，加强诊疗范例化，完善手术质料适度体系。折服跟着范例化诊不断念继续深刻、手术技巧继续逾越、新时候新方法继续发展，中国甲状腺癌的诊治会愈加范例精确，病东谈主生涯率及生涯质料会得到进一步普及。

基金款式：北京市科技霸术课题（No.Z141107002514102）

作家单元：中国东谈主民放心军总病院第一医学中心弥远外科医学部甲状腺（疝）外科，北京100853

通讯作家：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，我国甲状腺癌年新发病例约20.3万例，总发病率为10.4/10万，呈逐年上涨趋势［1］。手术是调整甲状腺癌的首选且范例样式［2］。与其他弥远外科手术比较，甲状腺癌手术以时候精确、操作精细为脾气，手术精细化已成为甲状腺癌外科调整的范例要乞降时候水平普及的秀雅［3］。鉴于此，笔者谄谀过往文件及临床使命造就，针对甲状腺癌根治术要道时候圭表及评价进行推崇，为临床甲状腺外科医师开展甲状腺手术提供参考，以期提高东谈主术的安全性及疗效。1    甲状腺癌手术要道时候圭表化

1.1    甲状腺癌术前精确会诊    甲状腺癌的外科调整要严格把捏手术指征，术前精确会诊极为遑急。超声是甲状腺结节首选影像学搜检，通过对结节大小、风物、规模、钙化、血流情况等的评估，协助鉴别良恶性并预测其恶性风险，同期可评估颈部有无特地淋凑趣等，具有安全可疏导、高效方便、无创等上风。关于超声评估可疑的甲状腺结节和淋凑趣建议行超声率领下细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB），通过细胞学会诊对意见病灶性质进行判断，是会诊甲状腺癌的金圭表［4］。为提高FNAB会诊的准确性，BRAFV600E、Ras、RET/PTC重排中分子检测和穿刺洗脱液甲状腺球卵白（thyroglobulin，Tg）检测能提高会诊的阳性率。此外，弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充技能，但不作为旧例推选。东谈主工智能可辅助甲状腺结节的检出、结节勾画、良恶性鉴别会诊及颈部淋凑趣转机的预测，是当今甲状腺结节术前会诊方面的筹商热门。基于大数据的东谈主工智能系统具有客不雅准确、安全无创等优点，但当今仅能作为辅助会诊时候使用［5］。增强CT和颈部MRI对评价甲状腺肿瘤的规模、与周围遑急结构如气管、食管、颈动脉的磋议及有无淋凑趣转机有遑急价值，可协助术前临床分期及制定手术决议。

        甲状腺激素、甲状腺自己抗体及肿瘤象征物等实验室搜检在甲状腺癌术前会诊中也起着相配遑急的作用。降钙素和癌胚抗原升高时要高度警惕甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC），关于血清降钙素升高、有家眷史或胚系RET基因激活突变阳性者，可检测穿刺洗脱液的降钙素以提高会诊准确性。

        术前精确会诊是提高甲状腺癌诊治水平的要道，为后续精确调整指明了意见，FNAB细胞病理学明确甲状腺肿瘤性质后，通过CT、MRI等对肿瘤、淋凑趣及周围组织结构密致评估，谄谀实验室搜检，才气最终细目原发灶及淋凑趣切除规模，实施个体化范例化外科调整。

1.2    甲状腺癌根治术手术规模评估    甲状腺癌根治术切除规模应字据病理类型、肿瘤大小、病灶位置、淋凑趣情况及累及规模详细而定，要细化外科处理原则，合理制定手术决议。

        分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）生物学行径比较慈悲、预后较好，字据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第2版）》［2］，关于肿瘤直径＜1 cm且无高危成分（如头颈部发射史、家眷史、多灶、腺外或血管侵略、可疑转机淋凑趣或远方转机等）的DTC推选行单侧腺叶及峡部切除，关于双侧均有可疑病灶、肿瘤直径＞4 cm，位于峡部的肿瘤且直径＞1 cm、有上述高危成分的、预后不良的亚型及术后需行发射性碘调整的DTC，则推选甲状腺全切除或近全切除术。肿瘤直径在1~4 cm应谄谀病东谈主是否有高危成分、术前病东谈主意愿及术中肿瘤及并发症情况充分评估后决定。病灶侧防御性中央区淋凑趣清扫是推选的。关于术前怀疑颈侧区淋凑趣转机的病东谈主，应行FNAB明确有无转机，cN1b期DTC病东谈主应行调整性侧颈淋凑趣清扫［6］。

        依据《甲状腺髓样癌会诊与调整中国各人共鸣（2020版）》［7］，建议对遗传性MTC原发灶可手术的病东谈主，不管是否存在远方转机，全甲状腺切除术均应作为运行的手术调整样式。而关于泄气性MTC，主流不雅点将全甲状腺切除作为运行的手术调整样式。也有少部分中心合计单侧且病灶较小的MTC可接头行患侧腺叶及峡部切除术。淋凑趣清扫规模除临床评估外，血清降钙素水平亦然遑急参考诡计。cN0期病东谈主建议行双颈防御性中央区淋凑趣清扫，cN1a期病东谈主应行调整性中央区淋凑趣清扫，cN1b期应行调整性侧颈淋凑趣清扫［8］。

        未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）手术调整需要通过充分的术前评估以细目个体化的可切除性。对局限性病灶、可已毕R0或R1切除的ATC（ⅣA、ⅣB期），推选行甲状腺全切除或近全切除+调整性中央区和侧颈区淋凑趣清扫，术后需辅以放化疗、靶向调整和免疫调整。

1.3    甲状腺癌根治术手术入路取舍    甲状腺癌根治术的手术入路要字据充分的术前评估、病东谈主意愿及术者手术操作娴熟度详细而定。低领弧形切口颈白线入路是绽放甲状腺手术最经典、最主流的手术入路，适用于绝大大皆甲状腺癌原发灶加中央区淋凑趣清扫的手术。若需行颈侧区淋凑趣清扫则首选长低领弧形切口。胸锁乳突肌肌间入路甲状腺手术安全绝对，好意思容成果好，能灵验保护颈前功能，但仅适用于单侧腺叶切除和中央区淋凑趣清扫，术前需作念好充分的评估［9］。为了作念到颈部无瘢痕，甲状腺外科医师行使腔镜手术技巧草创了胸乳入路、腋窝入路、锁骨下入路、经口入路等10余种手术入路。腔镜下的放大作用使甲状腺手术愈加精细化，终点是达芬奇机器东谈主手术系统的出现使操作愈加精确。腔镜及机器东谈主甲状腺手术需严格把捏好手术顺应证，应在病东谈主有好意思容需求的基础上，字据肿瘤大小、位置、病理学和临床分期、腺体条款等进行入路取舍，本着“治病第一，功能保护第二，好意思容第三”的原则，合理取舍手术入路，相持手术调整的范例化。如际遇既往有颈部手术史、消融调整史或颈部发射史、不良病理类型、肿瘤较大、分期较晚、肿瘤外侵等情况，腔镜及机器东谈主手术要简陋取舍。《甲状腺手术切口入路、缝合时候与缝合材料取舍中国各人共鸣（2018版）》敌手术切口入路样式、顺应证、优污点等进行了详备的先容，可供甲状腺外科医师参考［10］。

1.4    甲状腺癌根治术中的功能保护

1.4.1    神经的辨识及保护

1.4.1.1    术中保护技巧    喉返神经及喉上神经毁伤后症状彰着，严重影响生活质料，因此，神经功能保护是甲状腺手术的重中之重。肉眼辨识并主动泄露喉返神经是幸免其被毁伤的遑急方法，聘任精细化被膜剖解时候，紧贴甲状腺固有被膜进行操作，提倡全程泄露喉返神经，方法包括侧方入路泄露法、下方入路泄露法、上方入路泄露法和Zuckerkandl结节入路泄露法等［11］。进取要追念至入喉处，要慎重辨识喉返神经的喉支和食管支，慎重多个分支的存在，也要警惕非返性喉返神经的可能，幸免误伤。在神经区域操作时应小心仔细，动作照管，幸免过分牵拉，保持术野档次明晰，幸免盲目钳夹，幸免径直负压眩惑神经，必要时用纱布条保护。关于喉上神经也强调以主动保护为主，在剖解甲状腺上极和环甲肌缺陷时要慎重保护环甲肌和咽下缩肌，紧贴甲状腺上极被膜操作，骨骼化分支处理甲状腺上极血管，不错幸免大大皆喉上神经毁伤。颈部副神经、膈神经、臂神经等神经在术中也皆需要深爱和保护。

1.4.1.2    术中神经监测时候    术中神经监测时候（intraoperative neural monitoring，IONM）是甲状腺术中喉返及喉上神经识别和保护的遑急辅助器具，将功能学与剖解紧密谄谀，能快速定位识别神经走行及毁伤点，预测识别变异，保护功能完好性，范例化应用能最猛进度减少喉返神经、喉上神经毁伤，已在临床中得到平庸的招供。为匡助临床医师深刻了解、范例开展并合理当用IONM，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科各人使命组及中国筹商型病院学会甲状腺疾病专科委员会于2023年共同制定《中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（2023版）》［12］，该指南明确了顺应证，范例了操作圭表，对常见故障进行分析建议处置决议，其践诺有助于甲状腺外科医师强化保护意志，深爱功能完好性，使我国术中神经保护干涉精确化期间。颈部副神经、膈神经等灵通神经也不错通过神经检测来提高保护的成果。

1.4.1.3    能量器械范例化应用    合理使用能量器械能灵验减少神经热毁伤的发生［13］。不建议径直应用能量器械剖解辩认神经，操作时慎重保持安全距离，必要时纱条笼罩或在功能刀头旁持续负压眩惑高温气体或液滴。在神经周围应严慎应用单极电能量器械，尽量取舍热传导规模小的能量器械如双极电凝镊，开舍弃术对近神经处的血管建议聘任传统的血管结扎方法。

1.4.2    甲状旁腺的辨识及保护    甲状旁腺功能保护亦然甲状腺癌根治术中遑急本色之一。《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》中建议，旁腺保护要相持“1+X+1”总政策［14］。

1.4.2.1    术中保护技巧    甲状腺外科医师应练习剖解和溜达规定，字据甲状旁腺的位置、外不雅及对缺血的耐受性等来详细判断，要与淋凑趣、脂肪颗粒及胸腺组织等相鉴别。甲状旁腺尽可能原位保留，聘任精细化被膜剖解时候，紧贴甲状腺固有被膜处理收支甲状腺的三级血管，能灵验保护其血供，切勿结扎甲状腺凹凸动脉的骨干［15］。术中冰冻病理学搜检及胶体金免疫试纸法检测组织液中甲状旁腺激素（PTH）浓度亦然术中说明甲状旁腺的方法，可用于自体移植或原位保留的甲状旁腺说明。政策性甲状旁腺自体移植能灵验减少因甲状旁腺误切或不成保留而变成的暂时性和长久性甲状旁腺功能减低的发生，提倡甲状旁腺即时自体移植，提高存活率 ［16］。

1.4.2.2    甲状旁腺负显影时候    比年来，国表里显表示多种甲状旁腺识别保护时候，对传统肉眼识别作出了灵验的补充。淋凑趣示踪剂（如纳米炭）甲状旁腺负显影时候是当今临床上安全且常用的甲状旁腺保护时候，可字据术者的风俗取舍术中或术前打针示踪剂，术中打针时慎重保持甲状腺被膜的完好性防御外溢使术野黑染，幸免示踪剂打针入血管，建议单侧打针0.1~0.3 mL。示踪剂负显影时候能很好地泄露甲状旁腺位置，精确的保护旁腺及血供，灵验镌汰术后甲状旁腺功能低下发生率，同期还能使腺体周围淋凑趣黑染，起到淋凑趣示踪作用，提高了手术的绝对性。

1.4.2.3    其他甲状旁腺保护时候    近红外自体荧皎洁像（near-infrared autofluo-rescence imaging，NIRAF）具有组织穿透性强、极低的生物光毁伤、免造影剂等优点，能灵验提高甲状旁腺检出率，匡助术者对旁腺的正确识别和保护。笔者中心在甲状腺癌根治术中得手应用该项时候，能灵验定位甲状旁腺及辅助其功能保护［17-18］。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）血管造影时候亦然当今报谈平庸用于评估甲状旁腺功能的光学时候，具有安全性高、造影剂半衰期短等上风，甲状旁腺因血流量大、荧光信号强使规模能被明晰相貌从而作念到精确定位，对术中甲状旁腺保护有一定的应用价值［19-20］。激光散斑对比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）、剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）、拉曼光谱等新时候新方法对甲状旁腺保护中的作用也在探索中。

1.4.3    颈部血管的保护    颈部血管纵横交叉，术中须高度深爱每根血管的保护及处理，包括颈前静脉、肌间血管、气管食管沟内神经旁轻捷血管、颈内静脉及颈总动脉等。游离皮瓣时要保持剖解档次明晰，在颈阔肌和颈深筋膜名义进行游离，切开颈白线时要保持在中线位置尽量避让颈前静脉，毁伤后应赐与结扎。游离颈部肌肉时尽量保留肌肉名义的筋膜组织，拉钩时慎重勿拉入肌肉缺陷，防御肌间血管毁伤，毁伤时应赐与缝扎。处理气管食管沟内神经旁轻捷血管时应仔细剖解明确血管走行，切勿牵拉撕扯，合理使用能量器械，幸免喉返神经牵拉伤和热毁伤。术中颈内静脉和颈总动脉需旧例保留，钳夹血管壁时慎重动作照管，若术中出现静脉壁梗阻，可缝合修补以保证回流清楚。若出现甲状腺癌侵略颈内静脉壁，以至癌栓形成，须在保证对侧颈内静脉清楚的前提下对患侧静脉径直切除。颈动脉侵略稀有，多为外膜累及不错仔细剥除；关于动脉全层侵略，切除后多须移植自体静脉或东谈主工血管，术前和术中负责评估脑供血情况和合理处置［21］。

1.4.4    气管及食管的保护    甲状腺手术中对气管和食管的保护亦然手术的要点，因其并发症的稀零性也应引起甲状腺外科医师鼓胀的深爱，气管毁伤可能会出现局部感染、气管瘘或气管食管瘘，食管毁伤除局部感染外还因唾液的腐蚀作用导致愈合时候长，病东谈主饮食调换可能出现电解质繁芜、低卵白血症等问题。术者应熟知甲状腺及周围组织剖解结构，甲状腺虽紧贴气管和食管，但仍有气管前缺陷、环甲缺陷，气管食管沟缺陷等自然组织缺陷存在，应合理利用这些缺陷进行游离，能量器械使用时应慎重功能刀头的意见，要保持安全距离以幸免迟发性气管和食管毁伤的出现。如际遇甲状腺癌气管侵略，仅有气管外膜名义侵略时可行局部削除后修补；气管壁或腔侵略需行袖状切除后端端吻合或窗式切除后锁骨膜瓣修补；平庸侵略切除后，宜行游离复合组织瓣建造或喉旷置，远端气管造口。如际遇甲状腺癌侵略食管，仅侵略肌层时可切除肌层后缝合或近邻肌瓣笼罩，同期赐与禁食水、局部区域甩掉引流并确保引流清楚。局限全层侵略切除后可缝合修补；规模平庸的全层侵略，切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等样式修补［21］。

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1.5    颈部淋凑趣清扫    甲状腺癌颈淋凑趣转机多见，包括中央区、颈侧区和上纵隔淋凑趣。颈淋凑趣清扫是主要的调整技能。甲状腺外科医师应了解不同病理类型甲状腺癌淋凑趣转机脾气，练习颈部淋凑趣分区，充分作念好淋凑趣转机的评估，合理制定手术清扫规模。

1.5.1    清扫规模范例化    术中清扫淋凑趣时应慎重清扫规模要充分，中央区清扫规模下至无名动脉上缘，上至舌骨水平，外侧至颈总动脉内侧缘，内至为另一侧的气管角落（包括喉前暖和管前），需要清扫该区域内的悉数淋巴脂肪组织，切勿“摘葡萄”样式挑取淋凑趣。清扫右侧中央区时需终点慎重喉返神经深面的淋巴脂肪组织的探查和清扫［21］。术前评估或术中冰冻病理检考证实有侧颈区淋凑趣转顷然需行侧颈区淋凑趣清扫，规模包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区淋凑趣。若术前评估仅有侧颈Ⅲ区或Ⅳ区淋凑趣转机，Ⅱ、Ⅴ区未见明确转机的病东谈主也可接头清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋凑趣，这亦然可接纳的最小规模，相持整块切除原则，保证根治水平［22］。

1.5.2    颈侧区淋凑趣清扫中的功能保护    颈侧区淋凑趣清扫术中旧例保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，并尽量保留颈丛神经皮支。若术中有颈内静脉壁大规模受侵或瘤栓、副神经被实足包裹、神经纤维瘤化、胸锁乳突肌大规模受累，则为保证调整的绝对性须切除相应受累组织，颈部高大或平庸淋巴转机、软组织侵略偶然肉眼可见的肿瘤外侵，则须行扩大切除。

        颈侧区淋凑趣清扫术中要慎重神经和大血管的保护。练习神经剖解和走行、主动剖解泄露是侧颈区神经保护的要点，推选术中应用IONM辅助寻找并定位，使用能量器械时要慎重安全距离幸免热毁伤。少数情况下迷跑神经可能被转机淋凑趣粘连或包绕，处理时需慎重若病东谈主术前已有患侧声带麻痹，则可接头切除受累神经；若术前无彰着神经功能受损症状，建议尽量切除神经名义肿瘤、保防备经完好性。膈神经的保护要慎重剖解档次，尽量保留椎前筋膜完好，横动静脉肇始段是膈神经最易毁伤处，出血钳夹止血或断扎血管时要格外慎重膈神经走行。副神经要主动剖解泄露，看清走行，保护功能，慎重剖解变异。交感神经的保护也要慎重尽量保留椎前筋膜完好，颈总动脉深面波及结节时须仔细鉴别是否为交感神经节［23］。

1.5.3    上纵隔淋凑趣转机的处理    甲状腺癌上纵隔淋凑趣转机也属区域转机，发生率为6%～12%。弥远超声搜检时常难以全面准确发现上纵隔淋凑趣转机，要谄谀甲状腺癌病史、颈胸部增强CT及三维重建等搜检对病情进行全面评估。行安全范例和绝对的手术清扫是取得淡雅疗效的要道，但术前应详细评估手术获益和风险，并应与胸外科等组建甲状腺癌多学科详细调整妥洽组（multidisciplinary treatment，MDT）辘集手术，以提高东谈主术绝对性，镌汰手术风险和并发症发生率。对部分不可手术或难以手术者，可进行新辅助调整降期后接头上纵隔淋凑趣清扫［24］。

1.6    术后并发症的防治

1.6.1    术后出血    术后出血是甲状腺手术最严重的并发症之一，因颈部空间褊狭，即使少许的出血也可压迫气管引起呼吸选藏、窒息以至物化，因此实时、准确的处理门径必不可少。具体处理门径：（1）率先评估气谈情况，若出现呼吸疲困，应快速消毒，床边打开切口。（2）铲除血肿，幸免遗漏，计帐历程中切记盲目操作，幸免神经、血管二次毁感冒险。（3）若铲除血肿后仍呼吸疲困，或症状严重需实时气管插管等。

1.6.2    乳糜或淋巴漏    乳糜或淋巴漏是甲状腺癌行侧颈或中央区淋凑趣清扫术后相对稀有的并发症之一，多由于颈侧区清扫时毁伤颈段胸导管或淋巴管所致，严重者可导致血容量减少、电解质繁芜、局部感染和皮瓣坏死。为幸免淋巴漏的发生，术中在行颈侧区淋凑趣清扫时尽可能结扎肉眼可见淋巴管。关于淋巴漏的处理，可取舍保守调整，舍弃行为并嘱其卧床休息，收受低脂饮食及肠外养分扶助，同期局部加压包扎，稳健引流负压眩惑，必要时可使用局部粘连剂、长抑素过头肖似物以加快愈合。若保守调整方法无效时，则可接头外科手术干扰。

1.7    局部进缓期甲状腺癌调整政策    局部进缓期甲状腺癌是指肿瘤彰着侵略周围遑急结构或器官的甲状腺癌，占悉数甲状腺癌的5%～10%，部分病东谈主不可手术或手术难以完好切除。关于局部进缓期甲状腺癌调整，率先通过增强CT、MRI及内镜搜检等样式进行手术的可切除性评估，如经评估肿瘤可达到R0、R1切除则应首选手术调整；如难以达到R0、R1切除或因手术规模较浩劫以保留支配结构或器官功能时可接头新辅助调整，应由具有丰富临床造就的甲状腺癌MDT团队进行新辅助调整的评估、用药以及后续的手术。是否能将无法手术或预测手术有残留的病例经过新辅助调整后滚动为R0或R1切除，亦然新辅助调整灵验性的遑急考量。《局部进缓期甲状腺癌新辅助调整中国各人共鸣》针对新辅助调整指征、决议、评估及新辅助调整后的手术时机及规模的取舍及后续调整样式进行了详备的先容，旨在进一步提高甲状腺癌新辅助调整的灵验性及安全性 ［25］。

2    甲状腺癌根治术的评价同其他肿瘤外科手术相同，对甲状腺癌根治术的评价也包括肿瘤学疗效评价、手术安全性评价和随访阶段评价等几个方面［26］。肿瘤学疗效评价包括：（1）肿瘤是否能达到R0切除。（2）切缘是否阴性。（3）淋凑趣清扫是否范例，规模是否完好。（4）手术入路是否合理等。手术安全性评价方面包括：（1）神经功能有无暂时性或长久性毁伤，有无声息沙哑、饮水呛咳、嗅觉和灵通防止。（2）甲状旁腺有无暂时性或长久性功能低下，有无低钙、四肢麻痹等发生。（3）血管、气管、食管有无出现毁伤。（4）术后是否有出血、感染、乳糜漏等并发症发生。随访阶段评价包括：（1）DTC全切除术后血清Tg和甲状腺球卵白抗体（TgAb）水平。（2）MTC术后降钙素和癌胚抗原水平。（3）术后超声、CT、MRI或全身PET搜检等。甲状腺癌根治术中的要道时候的科学追思及范例化践诺是提高肿瘤学疗效评价、手术安全性评价和随访阶段评价的基础。3    结语术前精确会诊并严格把捏手术指征，范例原发灶切除及淋凑趣清扫规模，合理取舍手术入路，深爱神经、甲状旁腺、血管、气管及食管的保护，积极大意术后并发症的发生等皆是实施甲状腺癌根治术中应深爱的问题。当代甲状腺癌根治手术已从单纯追求肿瘤根治发展为根治与功能保护并重，濒临病东谈主对疾病祈望值和生活质料要求的提高，甲状腺外科医师应该深爱甲状腺癌的首次手术调整，加强诊疗范例化，完善手术质料适度体系，树立培训轨制。

参考文件

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（2023-11-26收稿）沈先生 探花

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