婷儿 勾引 指南与共鸣|精确胃癌外科诊疗中国各人共鸣（2024版）

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奈何援用中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国大夫协会外科大夫分会上消化说念外科大夫各人责任组， 《中华消化外科杂志》剪辑委员会.精确胃癌外科诊疗中国各人共鸣（2024版)[J].中华消化外科杂志，2024，23(3):323-333. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240313-00152.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第3期，接待阅读、援用

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郑民华证明

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季加孚证明

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曹晖证明

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李国新证明

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刘凤林证明作家单元

中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组  

中国大夫协会外科大夫分会上消化说念外科大夫各人责任组  

犀利人妻

《中华消化外科杂志》剪辑委员会

通讯作家郑民华，上海交通大学医学院附庸瑞金病院普通外科胃肠外科 上海市微创外科临床医学中心，上海  季加孚，北京大学肿瘤病院暨北京市肿瘤防治臆想所胃肠肿瘤中心一病区 恶性肿瘤发病机制及滚动臆想种植部要点实验室，北京  曹晖，上海交通大学医学院附庸仁济病院胃肠外科，上海  李国新，清华大学附庸北京清华长庚病院胃肠外科，北京   刘凤林，复旦大学附庸肿瘤病院胃外二科，上海摘  要

胃癌的发病率和病死率均位居我国恶性肿瘤前线，外科手术切除依然是伏击的疗养技能之一。精确医学是现代医学发展的伏击趋势。然而针对胃癌的精确外科诊断与疗养，国内尚未达成共鸣。因此，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、 中国大夫协会外科大夫分会上消化说念外科大夫各人责任组、《中华消化外科杂志》剪辑委员会组织国内关联领域各人，基于国表里现存的临床臆想凭据并团结国内骨子情况，对病情评估、外科决策、手术磋商、标本外科处理、生物样本库成立、围手术期缓助疗养、术后加快康复和东说念主文温雅等精确胃癌外科诊断与疗养的多少伏击问题进行屡次研讨，制订《精确胃癌外科诊疗中国各人共鸣（2024版）》（以下简称共鸣）。本共鸣变成16条推选观点，以供国内同业参考，旨在推行精确胃癌外科诊断与疗养理念以及率领胃癌外科临床本质。

关  键  词

胃肿瘤；外科手术；精确；诊断与疗养；共鸣

胃癌是一种恶性程度高、预后较差的消化系统肿瘤，在我国其发病率和病死率均位居恶性肿瘤前线。当今，外科手术依然是疗养胃癌最伏击的技能。

精确外科是由董家鸿院士倡导，并得到临床本质考证，具有普适性的现代外科理念，其中枢是针对特定疾病的个体或群体，精确应用切合患者生理、心思和社会特征的稳健手术干涉方法达成病灶根除、器官保护和挫伤截止3个中枢要素的精确均衡，终了高效、安全、微创多方针优化，患者最大健康获益的最好临床本质。

在精确外科基础上，精确胃癌手术理念应时而生。这是一种新式胃癌外科疗养模式，它基于基因组学、卵白质组学和代谢组学等人命科学时间的发展，以及大数据和东说念主工智能等前沿科技在医学领域的应用，强调在磋议患者个体、环境和生活样式等互异的基础上，为胃癌患者制订个体化围手术期疗养战略和精确手术决议。精确胃癌手术理念的内涵所以个体化医疗为中枢，将最新的医学臆想终结，尤其是高档别循证医学凭据与临床本质精确团结，最终达到提妙手术疗效、缩小并发症发生率、提高人命质地、优化医疗本钱的目的。鉴于此，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国大夫协会外科大夫分会上消化说念外科大夫各人责任组、《中华消化外科杂志》剪辑委员会组织国内关联领域各人，以具体临床问题为导向，围绕精确术前病情评估、精确围手术期管束、精确手术决议制订、精确抗肿瘤药物选择等精确胃癌外科诊断与疗养的多少伏击问题进行充分打算、反复论证，鉴戒国表里关联指南和临床臆想凭据，并团结国内骨子情况，变成推选观点，制订《精确胃癌外科诊疗中国各人共鸣（2024版）》（以下简称共鸣），为我国精确胃癌外科诊断与疗养理念的推行和时间的提高奠定基础。一、病情评估（一）全身状态评估与优化1.养分风险筛查与干涉胃癌患者频繁陪同不同程度养分不良风险，术前养分风险筛查是识别患者是否存在养分风险的伏击法子。胃癌合并中高养分不良风险患者术前给予精确的养分维持，有助于改善患者的养分现象，提妙手术耐受性。胃癌术前养分风险筛查器具和方法包括：养分风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是欧洲肠内肠外养分学会于2002年推出的养分风险筛查器具。NRS 2002包括3个方面的内容：养分现象受损评分、疾病的严重程度评分和年事评分。NRS 2002适用于入院患者进行养分风险筛查，其不仅具有无创、方便、低价等优点，如故当今循证医学凭据最充分的养分风险筛查器具。1项纳入9 332例患者的Meta分析终结清醒：NRS 2002界说的养分不良风险是肿瘤患者术后并发症风险增多和总生涯率低的寂寞危境身分［1］。患者主不雅全体评估量表（patient‑generated subjective global assessment，PG‑SGA）是一种特意为肿瘤患者想象的养分评估器具。它包括以下6个方面的内容：体质地变嫌，饮食摄入量变嫌，消化说念症状，膂力状态，疾病与养分需求的关系，肉体检查（肌肉、脂肪和水分状态的主不雅评价）。根据评分终结，不错将患者的养分现象分为养分深奥、轻至中度养分不良和重度养分不良3个品级。《CSCO胃癌疗养指南2023版》推选使用PG‑SGA和NRS 2002进行养分风险筛查［2］。国内已有的臆想终结清醒：与NRS 2002相比，PG‑SGA在评估胃癌合并幽门结巴患者的术前养分现象时，具有更高的诊断效力［3］。在此基础上，有学者提议相对简化且有用的筛查器具，如AIWW养分不良筛查问卷［4］、改良版PG-SGA［5］、GLIM评分［6］等，供临床参考使用。推选观点1：胃癌患者频繁有较高的养分不良风险，胃癌明确诊断后应实时进行养分风险筛查；NRS 2002和PG-SGA是当今主要的养分风险筛查器具。对于中、高养分不良风险患者，应在术前进行精确干涉，改造养分不良，提妙手术安全性。（赞同率：100%）2.贫血筛查与干涉胃癌患者术前常合并较高的贫血风险（肿瘤急性出血导致的贫血之外）。我国和韩国的臆想终结清醒：胃癌患者术前贫血的发生率均>25%［7‑8］。术前贫血不仅可能导致组织水肿、愈合才略下落、手术并发症风险增多等，还可能导致更差的远期生涯［8］。因此，术前对贫血的筛查和疗养十分伏击。临床上不错酌情给予叶酸、B族维生素及静脉铁剂疗养。对于中重度贫血患者，应实时给予输血改造贫血，为安全手术创造条目。推选观点2：胃癌患者频繁有较高的术前贫血风险，实时发现并积极改造贫血十分伏击。对于术前Hb≤70g/L患者，建议在术前输注悬浮RBC；对于老年或伴有心脑血管基础疾病的患者，建议术前将Hb提高至≥90g/L。（赞同率：88.9%）3.静脉血栓栓塞症风险评估与干涉深静脉血栓变成和肺血栓栓塞症是吞并疾病的两个不同病程阶段，是血栓在不同部位的两种临床发达，两者统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。VTE是胃癌患者围手术期较为严重的并发症之一。《中国普通外科围手术期血栓留意与管束指南》推选使用Caprini模子对普通外科围手术期患者进行VTE风险评估［9］。对低危及以优势险的患者应在围手术期接纳VTE留意交替。根据患者骨子情况，不错选择机械留意或药物留意。对于永久服用抗栓药物患者，术前应组织多学科评估以确保手术安全。推选观点3：建议对扫数围手术期胃癌患者使用Caprini模子进行VTE风险评估，并对低危及以优势险的患者接纳精确留意交替。（赞同率：92.6%）4.全身伏击器官功能评估与优化深奥的心肺、肝肾等伏击器官功能是保险手术安全的基础。对于老年或存在基础疾病的患者，应在术前积极完善特异性检查或组织关联科室诊断。对于术前合并肝功能极端的胃癌患者，除针对病因的疗养，还应高度喜爱肝功能保护：术前ALT>2×ULN，需在术前给予如异甘草酸镁打针液、甘草酸二铵肠溶胶囊等护肝药物疗养。术前ALT为（2~10）×ULN，应在护肝疗养1周后复查肝功能，若ALT还原，可依期手术，反之则应当脱期手术。对于术前ALT>10×ULN者，应暂缓手术。（二）肿瘤特征精确评估1.术前精确诊断精确诊断是精确疗养的前提和基础。尽管胃镜病理学检查依然是胃癌诊断的金圭臬，然而在精确医学期间，仅凭传统的“粗豪型”诊断已然不可系数餍足临床需求。当今临床常用的胃癌分型如下：（1）传统的病理学分型：传统的胃癌病理学分型主要依据大体及细胞、组织学景色特征进行分类，包括Borrmann分型、Lauren分型和世界卫生组织分型，常用于初步判断胃癌患者疗养明锐性和预后转归。然而，对于精确化的免疫或靶向药物疗养，仍需进一步明确胃癌分子特征。（2）好意思国国度癌症臆想所癌症基因组图谱（the cancer genome atlas，TCGA）分子分型：2014年根据TCGA磋商责任的臆想终结，提议胃癌的4种分子亚型包括EB病毒感染（EBV）型、微卫星不彊壮（microsatellite instability，MSI）型、染色体不彊壮（chromosomal instability，CIN）型以及基因组矫健（genome stable，GS）型［10］。随后的臆想终结清醒：EBV亚型胃癌预后最好，MSI亚型次之，CIN亚型第3，而GS亚型胃癌患者的预后最差［11］。近期关联臆想终结清醒：EBV型和MSI型可能是胃癌免疫疗养获益东说念主群，而CIN型和GS型可能对免疫疗养明锐性较低。（3）亚洲癌症臆想组分子分型：2015年亚洲癌症臆想组将胃癌分为MSI型、微卫星矫健（microsatellite stable，MSS）/上皮间质滚动（epithelial-mesenchymal transition，EMT）型、MMS/Tp53基因突变（MSS/TP53+）型和MMS/Tp53基因缺失（MSS/TP53‑）型，并证实该分型与胃癌患者的预后转归、复发率密切关联［12］。（4）东说念主类表皮滋长因子受体2（human epidermal growth factor receptor‑2，HER2）阳性胃癌：HER2是胃癌临床疗养的伏击靶点，本共鸣界说胃癌组织HER2免疫组织化学染色检测强阳性或荧光原位杂交染色检测阳性为HER2阳性胃癌［13］。ToGA训诫终结奠定了曲妥珠单克隆抗体（以下简称单抗）算作HER2阳性胃癌一线靶向疗养药物的伏击地位［13］。连年来，抗体偶联药物DS‑8201（T‑DXd）和维迪西妥单抗接踵被好意思国食物药品监督管束局和我国国度药品监督管束局批准用于疗养局部晚期或鼎新性HER2阳性胃癌。HER2阳性胃癌是靶向疗养的方针东说念主群，术前取得胃癌HER2抒发信息十分伏击。因此，建议术前检测HER2抒发水平，临床取材可遵守《胃癌胃镜活检标本HER2检测中国各人共鸣（2023版）》［14］。（5）Claudin18.2（CLDN18.2）阳性胃癌：连年来发现，跨膜卵白Claudin的亚型CLDN18.2亦然胃癌靶向疗养的伏击靶点。跟着SPOTLIGH臆想［15］和GLOW臆想［16］接踵取得告捷，领导佐妥昔单抗连合化疗有望成为CLDN18.2阳性、HER2阴性晚期胃癌新的潜在一线疗养决议。当今，临床上针对CLDN18.2抒发较为练习的检测方法是免疫组织化学染色。本共鸣CLDN18.2阳性胃癌的界说参考SPOTLIGH和GLOW臆想，即免疫组织化学染色检考证实≥75%的肿瘤细胞呈中度至重度CLDN18.2染色。推选观点4：尽管面前临床对胃癌分子分型的臆想仍处于探索中，但上述分子分型私有的基因特征，或者为胃癌的精确疗养提供依据，建议在病理学诊断中完好体现。（赞同率：100.0%）2.术前精确分期超声胃镜：超声胃镜可算作早期胃癌诊断的有用方法，不仅能评估肿瘤名义景色特征，而且能荒芜提供肿瘤浸润程度和周边胃壁的淋奉承鼎新情况。对早期胃癌的T分期，超声胃镜检查准确性优于CT检查，是判断肿瘤是否具备内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除指征的推选检查方法。窄带成像连合放大胃镜（magnifying endoscopy with narrow‑band imaging，ME‑NBI）：与老例高清胃镜相比，ME‑NBI检查能愈加明晰地清醒胃黏膜腺管，而且不雅察周围血管的致密结构。在早期胃癌及癌前病变筛查中应用ME‑NBI检查具有优势，不错愈加精确地指令活组织病理学检查，提高早期胃癌的诊断率，缩小漏诊率。CT检查与影像组学：CT检查是当今东、西方胃癌疗养指南均推选的胃癌术前分期的首选检查样式。能谱CT成像检查能提供更多定量信息，有助于胃癌的精确分期。连年来，基于能谱CT检查的影像组学模子在瞻望胃癌浸润深度、淋奉承状态和腹膜鼎新方面清醒出较好的临床应用出路，可为患者精确疗养决议制订提供参考。国内的1项多中心臆想终结清醒：应用术前CT检查图像构建深度学习模子，能有用瞻望胃癌的腹膜鼎新和远期生涯［17］。胃镜检查定位：对于病灶浅表，分期较早，可行术前胃镜定位；对于术中无法精确定位肿瘤部位或手术切缘的患者，不错行术中胃镜定位，以折服精确的切除范围。腹腔镜探查分期：尽管影像学时间还是取得长足跳跃，然而其对于胃癌腹膜鼎新诊断的奢睿度仍不可餍足临床需求。腹腔镜探查，不仅不错发现藏隐性腹膜鼎新，还不错通过鼎新灶活组织病理学检查或腹腔灌洗液的细胞学检查明确诊断，是胃癌尤其是进缓期胃癌精确分期的伏击检查方法。推选观点5：多排螺旋CT检查依然是胃癌术前分期首选的检查方法，早期胃癌术前推选行超声胃镜或放大胃镜检查；能谱CT检查成像和影像组学能为精确分期提供更多信息。检查操作时需精明：胃腔的充分充盈十分伏击，推选患者空心状态下，检查前10min饮温水1000~2000mL，以充分膨大胃腔。此外，根据病情需要，还可选择MRI、PET-CT/MRI检查或腹腔镜探查明确分期。（赞同率：92.6%）二、外科决策（一）圭臬胃癌根治术对于全身状态不错耐受手术，肿瘤局部可切除（早期胃癌行ESD者之外），未累及周边脏器，淋奉承鼎新未卓著第二站淋奉承范围，未发生远方鼎新的患者可选择推行圭臬胃癌根治术。（二）姑息性手术尽管肿瘤局部无法根治性切除或发生远方鼎新，然而出现如出血、穿孔、结巴等急需外科干涉的症状，且患者全身现象尚可耐受手术，在患者（家属）充分知情欢喜前提下，可行姑息性手术。姑息性手术的主要目的是缓解患者的症状，如止血、淹没结巴、穿孔修补、缓解落索等，以改善患者的人命质地，并尽可能蔓延患者的生涯时候。（三）保功能手术保功能胃切除术是指在保证肿瘤根治性切除前提下，缩小胃切除和（或）淋奉承清扫范围，以保留正常胃壁与贲门、幽门、迷跑神经等伏击结构，使患者取得更佳的术后人命质地。广义上的保功能胃切除术包括ESD、胃局部切除术、近端胃切除术、胃次全切除术、保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）、腹腔镜‑胃镜连捏术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）和腹腔镜前哨淋奉承导航手术（laparoscopic sentinel node navigation surgery，LSNNS）等。本共鸣要点先容PPG、LECS和LSNNS。根据《日本胃癌疗养指南（第6版）》［18］，PPG适合证为：（1）肿瘤位于胃中1/3位置。（2）临床分期为cT1N0M0期。（3）肿瘤下缘距幽门≥4cm。KLASS-04训诫的近期终结清醒：腹腔镜PPG和腹腔镜远端胃切除术的术后30d并发症、术后90d升天率相比，互异均无统计学意念念［19］。但PPG的远期肿瘤学疗效仍需进一步考证。LECS的指征尚不结伴。本共鸣以为：对病灶范围较广，超出ESD手术指征的cT1N0M0期胃癌，或者无法耐受根治性手术的早期胃癌不错磋议推行腹腔镜‑胃镜连合胃壁全层切除术。与ESD相比，LECS中胃壁的全层切除保证了垂直切缘的可靠性，腹腔镜时间不错缓助内镜进行全层切除，手工缝合或器械关闭胃壁缺损。然而，LECS当今尚无前瞻性对照臆想考证其肿瘤学安全性。LSNNS的指征当今尚不解确，韩国的宇宙多中心前瞻性RCT（SENORITA）将LSNNS的指征界说为：（1）术前胃镜和CT检查分期为ⅠA期。（2）内镜下肿瘤最大径<4cm。（3）肿瘤距幽门或贲门均≥2cm［20‑21］。LSNNS中，术者不错根据肿瘤部位选择行腹腔镜胃楔形切除术、腹腔镜胃节段性切除术或LECS。SENORITA臆想终结已证明：LSNNS后30d并发症、术后3年和5年的无病生涯率均与圭臬腹腔镜胃癌根治术十分，然而LSNNS的术后人命质地和养分状态均优于圭臬腹腔镜胃癌根治术［20‑22］。推选观点6：当今胃的保功能手术应限于早期胃癌，手术安全性深奥，远期肿瘤学疗效得到初步证据。术前、术中的精确肿瘤分期和精确手术操作是保功能手术告捷的流毒。（赞同率：88.9%）（四）扩大根治术或连合脏器切除术连年来，由于新缓助疗养和滚动疗养理念和战略的不竭跳跃，对于T4b期或M1期患者应尽量终了肿瘤防御、降期后再磋议手术干涉，减少扩大根治术或连合脏器切除术概率，还是成为国表里同说念的共鸣。当今，国表里学者基本结伴的不雅点以为：胃癌扩大根治术或连合脏器切除术的主要目的是达到肿瘤R0切除。西方的1项回来性臆想终结清醒：临床分期为T4b期胃癌行R0和R1/R2的连合脏器切除术后5年总生涯率分袂为56.9%和28.6%［23］。姑息性连合脏器切除，除非算作针对出血、结巴、穿孔等合并症的姑息性干涉技能，频繁不可带来生涯获益反而增多手术并发症和升天风险［24］。推选观点7：胃癌扩大根治术或连合脏器切除术应同期餍足以下圭臬：（1）经积清新缓助疗养或滚动疗养后依然效果欠安。（2）经多学科互助（multi-disciplinary team，MDT）议论后以为能达到R0切除。（3）患者一般情况深奥，能耐受连合脏器切除手术。（赞同率：92.6%）三、手术磋商（一）近端胃切除术日本胃癌学会对于近端胃切除术的界说为：在肿瘤根治性切除的原则下，切除包括贲门在内的部分胃，同期保留幽门［18］。《日本胃癌疗养指南（第6版）》以为：肿瘤R0切除后能保留远端≥1/2残胃的早期胃上部癌，可行近端胃切除术。近端胃切除术的D1淋奉承清扫范围包括No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋奉承，D1+淋奉承清扫范围包括D1+No.8a、9、11p淋奉承，D2淋奉承清扫范围包括：D1+No.8a、9、11p、11d淋奉承，若肿瘤侵略食管，D2淋奉承清扫还需要增多No.19、20、110淋奉承清扫。腹腔镜近端胃切除术后消化说念重建样式可分为两大类别：（1）食管残胃吻合术过甚衍外行术样式。食管残胃吻合术是近端胃切除术中开展最早、最经典的消化说念重建样式。衍外行术样式，主要包括管状胃成型术、双肌瓣吻合、单肌瓣吻合、side-overlap吻合（SOFY吻合）等。（2）空肠间置吻合过甚衍外行术样式，包括空肠间置术、空肠间置+储袋、双通说念吻合等。近端胃切除术后的最好消化说念重建方法仍存在较大争议，如安在深奥抗反流效果和浮浅、安全的手术操作之间取得均衡是精确医学亟待措置的临床问题。有必要开展想象深奥的多中心、立时、前瞻性临床训诫，最终确立1种或者一类梦想的近端胃切除术消化说念重建方法，改善患者的人命质地。推选观点8：当今近端胃切除术消化说念重建样式种类开阔，各有优污点，仍需要更多的临床臆想探索兼具深奥抗反流和浮浅易操作的重建样式。（赞同率：96.3%）（二）远端胃切除术日本胃癌学会对于远端胃切除术的界说为：切除包括幽门在内的胃远端2/3，保留贲门［18］。远端胃切除术的D1淋奉承清扫范围包括No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋奉承，D1+淋奉承清扫范围包括D1+No.8a、9淋奉承，D2淋奉承清扫范围包括D1+No.8a、9、11p、12a淋奉承。远端胃切除术后吻合样式相对结伴，当今应用较为练习的主要包括Billroth‑Ⅰ式、Billroth‑Ⅱ式（或Billroth‑Ⅱ+Braun）和Roux‑en‑Y（或Uncut Roux-en‑Y）吻合。国内1项大型聚积分析终结清醒：对于行远端胃切除术患者，Roux‑en‑Y相对于Billroth-Ⅰ式和Billroth‑Ⅱ式吻合，手术时候较长，但有较低的胆汁反流或残胃炎发生率，术后人命质地较好［25］。1项多中心前瞻性RCT终结清醒：胃癌患者行远端胃切除术1年后，Billroth‑Ⅱ吻合组和Roux‑en‑Y吻合组在总体胃肠说念症状评分（包含上腹痛、胃灼热、胆汁性吐逆、餐后腹胀和恶心）和养分现象（基于养分风险指数）方面相比，互异均无统计学意念念［26］。国内的1项前瞻性临床臆想终结清醒：与Billroth-Ⅰ式吻合相比，远端胃切除术后Roux‑en‑Y吻合不影响胃癌患者的5年生涯率，但术后人命质地更好［27］。推选观点9：Billroth-Ⅰ式、Billroth‑Ⅱ式和Roux-en‑Y吻合尽管各自王人有优污点，然而手术操作安全可靠，依然是当今远端胃大部切除术最经典的3种吻合样式。但对于肿瘤累及幽门管或分期较晚、复发风险较大的患者应冷静选择Billroth‑Ⅰ式吻合。（赞同率：92.6%）（三）全胃切除术全胃切除术的D1淋奉承清扫范围包括No.1、2、3、4、5、6、7，D1+淋奉承清扫范围包括D1+No.8a、9、11p淋奉承，D2淋奉承清扫范围包括D1+No.8a、9、11p、11d、12a淋奉承。Roux‑en‑Y食管空肠吻合是面前全胃切除术最公认和主流的吻合方法。插足微创外科期间以来，跟着时间的提高和器械的革命，腹腔镜全胃切除消化说念重建的手术样式亦多如牛毛，如OrVilTM法圆形吻合、反穿刺法圆形吻合、功能性端端吻合、Overlap吻合、π型吻合、自牵引后离断食管空肠吻合等，基本均属于Roux‑en‑Y吻合的衍外行术样式。推选观点10：Roux‑en‑Y吻合是当今全胃切除术最经典的消化说念重建样式。术者在遵守与传统开铁心术相似的消化说念重建原则下，不错根据患者的肿瘤情况、自己的时间水情切吻合器械的可及性，活泼制订个体化的消化说念重建样式。（赞同率：92.6%）（四）PPG根据《日本胃癌疗养指南（第6版）》［18］，PPG保留胃上1/3和幽门以及部分胃窦，其D1淋奉承清扫范围包括No.1、3、4sb、4d、6a、6v、7淋奉承，D1+淋奉承清扫在D1基础上增多No.8a、9淋奉承。PPG需保留幽门及胃窦远侧的血供，不可根部离断胃网膜右动、静脉和幽门下动、静脉，No.6i淋奉承不作透澈清扫；保留胃右血管和迷跑神经幽门支，No.5及No.12a淋奉承不作清扫。推选观点11：对于早期胃癌推行包括PPG在内的保功能手术是精确胃癌外科发展的趋势，亟待开展关联临床臆想折服保功能手术的圭表操作。（赞同率：96.3%）四、手术缓助时间（一）吲哚菁绿导航时间吲哚菁绿导航是一种伏击的胃癌手术缓助时间。通过术前或术中打针吲哚菁绿，大夫可在手术过程中径直不雅察淋奉承的位置和范围，指令愈加精确的淋奉承清扫。大夫还可通过不雅察吲哚菁绿荧显豁影检查是否有遗漏淋奉承，评估淋奉承清扫的透澈性。国内的单中心、前瞻性RCT终结清醒：吲哚菁绿导航不仅能权贵提高腹腔镜胃癌手术的淋奉承清扫数量［（50.5±15.9）枚比（42.0±10.3）枚，P<0.001］，且能权贵提高患者术后3年总生涯率（P=0.015）和无病生涯率（P=0.012）［28‑29］。当今评价吲哚菁绿腹腔镜胃癌手术疗效的宇宙多中心、前瞻性RCT即CLASS‑11（NCT04593615）还是完成病例入组，当今正在数据分析阶段，期待能为吲哚菁绿腹腔镜胃癌手术的推行提供高档别凭据。（二）3D时间3D腹腔镜胃癌手术是1种应用3D时间缓助进行的胃癌手术样式。与传统2D腹腔镜手术相比，3D腹腔镜手术具有愈加明晰的视线和立体感，有助于减少术中出血量，提妙手术的精确度和安全性［30］。（三）机器东说念主时间机器东说念主时间的精确性、矫健性和微创性，能为胃癌切除提供愈加先进和安全的手术样式。我国和日本同期开展的机器东说念主胃癌手术前瞻性RCT终结清醒：与传统腹腔镜手术相比，机器东说念主胃癌切除术的总体并发症发生率更低［31‑32］、淋奉承清扫数量更多、术后还原更快［32］。近期的1项宇宙多中心臆想对比机器东说念主和腹腔镜胃癌根治术的远期疗效，终结清醒：两者的3年总生涯率和无病生涯率相比，互异均无统计学意念念［33］。我国机器东说念主对比腹腔镜根治性全胃切除术临床疗效的宇宙多中心、前瞻性RCT即CLASS‑13（NCT05235932）当今正处于病例入组阶段。（四）东说念主工智能时间当今，国内已有外科团队探索性地将东说念主工智能与微创外科团结，构建腹腔镜胃癌手术的实时智能导航系统，以期提妙手术精确度，具有深奥开垦和应用出路。然而，由于胃癌手术波及的血管剖解复杂、淋奉承清扫区域泛泛、手术场景多变，东说念主工智能尚未泛泛应用于临床本质［34］。推选观点12：以荧光导航、3D腹腔镜、机器东说念主、东说念主工智能、术中实时智能导航等为代表的缓助时间正深入变嫌传统胃癌手术模式，是精确医学理念在胃癌手术中的体现，将进一步提高胃癌手术的精确化、可视化、同质化。（赞同率：92.6%）五、标本外科处理和生物样本库成立胃癌切除标本的圭表处理对于后续的精确疗养十分伏击。胃癌标本处理包括内镜切除标本处理和根治手术标本处理，本共鸣主要探讨后者的外科处理。胃癌标本的外科处理当确保标本的完好性、准确性和可溯源性。根据中国抗癌协会胃癌专科委员会和肿瘤胃肠病学专科委员会制订的《胃癌根治术标本的圭表化外科处理中国各人共鸣（2022版）》，标本外科处理的法子包括：清洁标本➝大体拍照➝取材前标本大体结构不雅察➝淋奉承分组取材➝淋奉承分组精拣并记载➝剪开标本、固定、测量并记载➝拍照后图片上传、数据存档。此外，跟着精确医学的不竭发展，生物样本库已从生物样本的保存平台，迟缓发展为精确医疗臆想的数据复古平台和终结滚动平台。然而，当今胃癌生物样本库成立进度中濒临灭亡保护、数据安全及可连续发展等问题，亟待圭表和完善。推选观点13：胃癌样本库的成立也不错分阶段激动：低级阶段，制订适合我国骨子情况的圭臬化责任经由，初步建成生物样本信息的录入和管束平台。中级阶段，能根据平台内的生物样本信息提供各种分子病理学检测、生物信息学分析、细胞生物学实验、实验动物模子构建等。第三阶段，终了从基础臆意象生物医药和临床医学的终结滚动。（赞同率：100.0%）六、新缓助疗养与术后缓助疗养及预后（一）新缓助疗养指征不同地区和国度的指南对于新缓助疗养的推选也不同。我国《CSCO胃癌疗养指南2023版》中新缓助疗养指征为：术前分期为cT3~4aN+M0期或Ⅲ期［2］。《胃癌诊疗指南（2022年版）》推选的新缓助化疗指征为：无远方鼎新的局部进缓期胃癌（T3/4 N+期）［35］。《NCCN胃癌疗养指南》推选对于≥cT2 N0M0期的胃癌患者进行新缓助放化疗或化疗［36］。《ESMO胃癌疗养指南》推选对于≥cⅠB期（即cT2N0 M0期或cT1N1M0期）胃癌患者给予新缓助化疗［37］。《日本胃癌疗养指南（第6版）》则以为对于潜在可搭救切除的局部晚期胃癌和胃食管团结部癌，尚无明确的新缓助化疗指征，然而对于术前存在交融肿大淋奉承患者可行新缓助化疗［18］。关联词，新缓助化疗的疗程当今尚无外洋公认的结伴圭臬。因此，MDT理念十分伏击，对于进最先术窗口期患者，应该实时进行手术疗养。（二）术后缓助疗养指征《CSCO胃癌疗养指南2023版》的术后缓助化疗指征为：（1）根治性切除后病理学分期为pⅡ期或pⅢ期。（2）R0切除后病理学分期为pT2~4NanyM0期，但未达到D2淋奉承清扫范围。（3）R1/R2切除后病理学分期为pT2~4NanyM0期［2］。《胃癌诊疗指南（2022年版）》以为：缓助化疗适用于D2根治术后病理学分期为Ⅱ期、Ⅲ期或pT1N1M0期［35］。对于pT2N0M0期的年青患者（<40岁），若组织学分化程度为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润身分可行单药决议缓助化疗。《日本胃癌疗养指南（第6版）》指出：对于根治性切除后病理学分期为pⅡ期或pⅢ期患者，推选术后给予缓助化疗［18］。推选观点14：我国《CSCO胃癌疗养指南（2023版）》和《胃癌诊疗指南（2022年版）》建议的新缓助疗养、术后缓助疗养指征更相宜我国骨子情况；对于新缓助疗养的疗程短少结伴观点，仍需要更多临床臆想凭据给予证实。（赞同率：96.3%）（三）化疗决议的精确制订自ACTS GC臆想及CLASSIC臆想接踵公布终结后，S-1单药或XELOX连合决议成为Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后缓助化疗的圭臬决议，然而奈何识别缓助化疗的最好获益东说念主群仍短少有用技能，依然是国表里同说念关注的艰难。二代测序时间：尽管面前的临床凭据并不充分，但在瞻望胃癌化疗有用性方面，该时间展示了深奥的后劲和开垦出路。通过二代测序时间检测出的某些基因突变可能与胃癌患者对特定化疗药物的明锐性或耐药性关联，进而率领临床制订更精确的化疗决议。发射组学：通过从医学图像中索要无数的定量特征，不错揭示肿瘤里面的异质性以及与周围组织的相互关系。这些信息与肿瘤的生物学特点和患者预后密切关联。不错基于发射组学特征创建具有较高矫健性的瞻望模子，这些模子可用于识别新缓助化疗、术后缓助化疗的潜在获益东说念主群。国内1项臆想终结清醒：构建深度卷积神经网罗和传统影像组学特征模子，并进一步取得基于影像组学的胃癌肿瘤微环境分类器，该肿瘤微环境分类器可瞻望胃癌缓助化疗疗效和生涯获益［38］。大数据在瞻望化疗获益东说念主群方面有较大的应用出路。大数据模子通过对历史数据的分析，不仅不错发现某些患者特征（如年事、性别、基因变异等）与化疗响应之间的关联性，还不错发现特定化疗决议的临床获益群体。然而当今大数据在率领胃癌精确化疗领域还短少高档别循证医学凭据。（四）靶向药物的精确选择与传统化疗相比，靶向疗养具有更高的选择性和针对性，或者提高疗养效果和患者人命质地。当今，针对胃癌的靶向疗养药物主要包括曲妥珠单抗和阿帕替尼等。曲妥珠单抗适用于HER2过抒发的胃癌患者，与化疗药物连合使用不错权贵改善患者永久生涯率。阿帕替尼连合化疗亦可提高胃癌降期率，蔓延生涯时候。连年来，针对CLDN18.2的胃癌靶向疗养也取得进展。在SPOTLIGH臆想［15］和GLOW臆想［16］中，与化疗药物连合使用，CLDN18.2的东说念主源化单克隆抗体佐妥昔单抗清醒出深奥的临床疗效。佐妥昔单抗连合化疗有望成为CLDN18.2阳性、HER2阴性胃癌患者新的靶向疗养决议。然而，抗CLDN18.2的靶向药物在胃癌围手术期疗养中尚短少充分凭据。（五）免疫疗养的精确应用当今，应用于临床的胃癌免疫疗养药物主淌若指免疫检查点扼制剂。跟着临床臆想的不竭激动，免疫疗养在胃癌中的应用还是从晚期后线疗养前移至进缓期胃癌的围手术期疗养。在围手术期免疫疗养方面，KEYNOTE‑585臆想终结清醒：帕博利珠单抗连合化疗围手术期疗养胃癌、胃食管团结部腺癌可权贵提高pCR率，但远期生涯率未能达到统计学的权贵提高［39］。在术后缓助免疫疗养方面，2023年好意思国临床肿瘤学会年会公布的Attraction‑5臆想终结清醒：pⅢ期胃癌、胃食管团结部腺癌患者术后缓助疗养在化疗基础上增多纳武利尤单抗，并不可带来无复发生涯期的显著蔓延。算作全世界首个将免疫疗养、抗血管生成疗养和化疗3者有机团结的臆想，我国的Ahead‑G208臆想独创局部进缓期胃癌围手术期“靶免化三联疗法”的全新疗养模式，并在2023年欧洲肿瘤内科学会年会公布该臆想深奥的近期疗效数据。咱们期待以上2项臆想最终数据的厚爱发表。在瞻望免疫疗养疗效方面，我国粹者也开展卓有收效的责任，南边医科大学南边病院团队想象1种多模态深度学习影像组学方法，应用临床数据和CT检查图像能有用瞻望胃癌免疫疗养响应［40］。推选观点15：局部进缓期胃癌的疗养模式还是从单纯围手术期化疗插足“围手术期化疗连合免疫疗养”的2.0期间致使“围手术期靶免化连合疗养”的3.0期间。精确筛选患者使用合适决议，是当今主要探索宗旨。（赞同率：92.6%）（六）胃癌狭窄残留病灶（minimal residual disease，MRD）瞻望疗效和复发根据《胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国各人共鸣（2023版）》，MRD是指经过疗养后，传统影像学检查或实验室检测不可发现，然而通过分子生物学方法和二代测序时间在血液等体液活检中发现肿瘤开端的极端物资［41］。这些残留病灶可能导致疾病复发或进展。因此，在胃癌疗养中，MRD的检测对于瞻望患者的耐药和复发具有伏击意念念。当今，针对胃癌MRD的检测主要依赖于高奢睿度的分子生物学时间，如轮回肿瘤DNA检测、轮回肿瘤细胞和外泌体检测等。《胃癌高通量测序临床应用中国各人共鸣》推选Ⅰ~Ⅲ期术后缓助疗养胃癌患者检测MRD［42］。《胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国各人共鸣（2023版）》则磋议Ⅰ期胃癌轮回肿瘤DNA检出率低，不推选老例进行MRD检测［41］。但MRD在胃癌中的应用依然短少高档别临床臆想凭据，仍存在MRD检出率和准确率有待提高，需圭表MRD的检测诠释，基于MRD调节疗养决议是否存在过度医疗风险等许多亟待措置的瓶颈问题。推选观点16：MRD不错动态评估疗养效果，更精确地瞻望胃癌复发风险，为临床疗养战略调节提供更充分的时候窗口。但MRD在胃癌中的应用还处于临床前的探索阶段。（赞同率：100.0%）七、加快康复外科理念和东说念主文温雅加快康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在精确胃癌手术中具有伏击的应用价值，包括术前、术中庸术后3个主要方面。术前阶段，要点是对患者进行全面评估和种植，以确保患者以最好状态选择手术。术中阶段，ERAS理念强调精确麻醉决议、优化液体管束、精明术中保温等，以削弱手术过程中的应激响应。微创手术的选择亦然ERAS理念的伏击构成部分。国内的1项前瞻性对比臆想终结清醒：ERAS决议故意于腹腔镜胃癌手术后更快的还原，更短的术后入院时候和更低的医疗用度，而不会增多并发症和再入院率；此外，ERAS决议有助于患者实时运行术后缓助疗养［43］。东说念主文温雅理念应说合于精确胃癌外科诊断与疗养全程。为患者创造稳定、整洁、安静的病房环境；耐烦倾听患者的诉乞降感受，矫健他们的心思和心扉需求，并给予积极的复兴和维持；匡助他们确立积极的心态，勇敢面对疾病；尊重患者的知情权和自主权，提高患者的欣慰度和允从性等。八、结语经过近10年的发展，精确医学理念不竭深化，精确医学体系迟缓变成，代表了现代医学的发展宗旨，但在外科专科化的临床本质过程中仍需进一步细化和圭表。本共鸣有助于雄壮胃外科大夫愈加深入矫健精确胃癌手术的理念和时间，促进我国胃癌外科疗养愈加圭表化、圭臬化、微创化、轮廓化、个体化、精确化，以患者为中心，最终达到癌灶根除、器官保护和挫伤截止3个中枢要素的精确均衡，终了高效、安全、微创多方针优化和患者最大健康获益的方针。同期，跟着人命科学时间、数字科学时间的快速发展过甚与精确医学领域的深度交融，精确胃癌外科诊断与疗养的表面内涵、时间体系和操作圭表也将得到不竭地提高和完善。

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